Uma oportunidade de reduzir os eventos inesperados nos cuidados de saúde: STOP
O "Wrong-side nerve blocks" (WSNB) são considerados como "never events" nos cuidados de saúde, no entanto, continuam a ocorrer e representam um risco de consequências graves.1 O WSNB (Wrong-side never blocks) pode prejudicar o doente, aumentar os custos do tratamento e levar a uma perda de confiança no sistema de saúde.2
Iniciativa de segurança: Parar antes de bloquear (SB4YB)
Uma campanha nacional de segurança dos doentes no Reino Unido, denominada "Stop Before You Block", teve como objetivo reduzir o risco de bloqueios de nervos de doentes em locais errados durante a anestesia regional.3 Embora esta campanha altamente valiosa tenha sido amplamente promovida, os bloqueios de locais errados não foram eliminados e, de facto, estão a aumentar - de 34 em 2018/19 para 53 em 2019/20, um aumento de 36%!4
As atuais medidas de segurança estão a falhar
Listas de verificação e marcações de procedimento são, medidas normalmente utilizadas para evitar a ocorrência do WSNB. No entanto, as listas de verificação são notoriamente difíceis de implementar e de aplicar no local de atendimento. As marcações comumente utilizadas no doente podem ser confusas, podem tornar-se obscuras durante o procedimento ou talvez ineficazes devido à fadiga das listas de verificação. Além disso, o estudo "Invisible Gorilla" demonstrou que os profissionais muitas vezes não notam coisas óbvias no seu campo de visão quando estão intensamente concentrados noutra tarefa, tal como a administração de um bloqueio nervoso.5
Desafio: Implementação de uma lista de controlo
O Safe Anaesthesia Liaison Group (SALG) publicou recentemente uma atualização da sua iniciativa SB4YB para ajudar a implementar um procedimento operacional padrão universal (SOP) nesta área.
O novo SOP: "Prep, Stop, Block" inclui três passos6:
- Prep: Preparação de fármacos, equipamento, esterilidade, scan preliminar, posicionamento do doente.
- Stop: Um intervalo de tempo imediatamente antes da inserção da agulha, quando os prestadores de anestesia verificam o local do bloqueio e concordam verbalmente que este está correto.
- Block: Após a confirmação do local de bloqueio, o procedimento é realizado.
NOVO! EZCOVER® com Stop Safety Shield - um novo nível de Segurança
As coberturas da sonda de ultra-sons EZCOVER® estão disponíveis com um STOP, fornecendo uma barreira física para desencadear um momento de STOP imediatamente antes do início do procedimento. O utilizador deve remover a etiqueta STOP da cobertura da sonda imediatamente antes de o ultra-som poder ser aplicado para realizar o procedimento de bloqueio nervoso. Com este lembrete baseado na ação - EZCOVER®, é uma solução eficaz para introduzir mais um nível de segurança na prevenção de WSNBs, de acordo com a mais recente SOP.
BENEFÍCIOS EZCOVER®
- Garante a conformidade com a Lista de Controlo da OMS (Normas IPSG4 e IPSG.4.1 da JCI)
- Cumpre com o novo SOP de pré-paragem de bloqueio
- Concebido para reduzir os riscos de bloqueios de sítios errados
Bibliografia
1. Agency for Healthcare Research and Quality. Never Events. September 7, 2019. Accessed July 12, 2021. https://psnet.ahrq.gov/primer/never-events
2. Deutsch ES, Yonash RA, Martin DE, et al. Wrong-site nerve blocks: A systematic literature review to guide principles for prevention. J Clin Anesth. 2018;46:101-111.
3. Regional Anesthesia UK (RAUK), Safe Anesthesia Liaison Group (SALG). Stop Before You Block. 2015. Accessed July 12, 2021. https://www.ra-uk.org/ index.php/ stop-before-you-block
4. NHS England, Never Events Data Base 2018-2021; https://www.england.nhs.uk/patient-safety/never-events-data/
5. Vandebergh V, Coll V, Keunen B. Prevention of Wrong-Side Nerve Blocks: Part 2. Anesthesiology News. 2021 Sep; 27-31
6. N. Haslam, N. Bedforth, J. J. Pandit. ‘Prep, stop, block’: refreshing ‘stop before you block’ with new national guidance, 2022 Apr, Anesthesia, Volume77, Issue4, 372-375