Revisão Bibliográfica ANI

Nociception-guided versus Standard Care during Remifentanil–Propofol Anesthesia

Highlights do estudo

Através dos resultados obtidos neste  ensaio clínico, é possível concluir que o processo  analgésico com remifentanil quando guiado por monitorização da nociceção está associado a uma redução de 30% no consumo deste opióide. Estes resultados indicam que a monitorização da nociceção durante a cirurgia apresenta vantagens em termos de consumo de opióides, trazendo isto benefícios tanto para os doentes como para as instituições de saúde. 

Analgesia Nociception Index-Guided Remifentanil versus Standard Care during Propofol Anesthesia: A Randomized Controlled Trial

Highlights do estudo

• Sob anestesia com propofol conjugado com remifentanil, guiada por ANI, resultou uma diminuição significativa no consumo total de remifentanil. Apesar de não ter existido diferença significativa no relato de dor imediatamente após a operação, a percentagem de doentes que relataram dor crónica 3 meses após a cirurgia foi menor para o braço onde a administração da anestesia foi guiada por ANI quando comparado com a prática clínica habitual – 18.8% vs. 30.8%, respetivamente.
   

• Sob anestesia com propofol conjugado com remifentanil, guiada por ANI, resultou uma diminuição significativa no consumo total de remifentanil. Apesar de não ter existido diferença significativa no relato de dor imediatamente após a operação, a percentagem de doentes que relataram dor crónica 3 meses após a cirurgia foi menor para o braço onde a administração da anestesia foi guiada por ANI quando comparado com a prática clínica habitual – 18.8% vs. 30.8%, respetivamente.
• Com a monitorização ANI não se verificaram adaptações mais frequentes de remifentanil Ce. Não existiram diferenças hemodinâmicas intraoperatórias substanciais entre os grupos.
• A hiperalgesia tem sido associada ao desenvolvimento de dor crónica. A proporção de doentes que relataram dor persistente 3 meses após a cirurgia foi menor no grupo ANI.
• O estudo apresenta algumas limitações, nomeadamente, o protocolo anestésico não incluiu medicamentos anti-hiperalgésicos, como cetamina, ou outros adjuvantes, como alfa-2 agonistas ou lidocaína. A monitorização ANI foi interrompida quando atropina ou efedrina foi administrada. Para além disso, este estudo, não conseguiu demonstrar associação entre o menor consumo de remifentanil no braço onde a administração da anestesia foi guiada por ANI e o consumo de morfina no pós-operatório.
• Em conclusão, a administração de anestésico guiada por ANI resultou em menor consumo de remifentanil em comparação com a prática clínica habitual. No entanto, os resultados evidenciados neste estudo devem ser interpretados com cautela devido à heterogeneidade dos agentes anestésicos, procedimentos cirúrgicos e populações. Os potenciais benefícios da monitorização da nociceção não dependem apenas da escolha do dispositivo de monitorização, dependem também da estratégia anestésica global.

A randomised, single-blinded study comparing narcotrend and heart rate variability with standard monitoring

• O principal outcome analisado foi a agitação pós-operatória através da Escala de Agitação de Richmond, tendo sido realizada uma análise de sobrevivência Kaplan–Meier que evidência uma diferença estatística significativa, em favor do braço onde a monitorização foi realizada com ANI. 

• Adequar a sedação-analgesia em crianças tratadas em unidades de neonatologia ou cuidados intensivos pediátricos é um desafio, uma vez que sedo-analgesia insuficiente ou demasiado profunda acarreta desvantagens.
• As atuais ferramentas validadas de monitorização da dor em doentes neonatais são instrumentos baseados em escalas comportamentais. Estas estratégias não possibilitam uma medição contínua dos níveis de dor, e são medições morosas que sobrecarregam os profissionais de saúde. Sendo que o nível de sedação-analgesia administrado aos doentes deve ter sempre por base os níveis de dor expressos pelo mesmo, o monitor NIPE (Newborn Infant Parasympathetic Evaluation) pode ser uma ferramenta preponderante para tornar esta avaliação mais célere e precisa.
• O monitor NIPE realiza a deteção dos níveis de dor através de um balanço das atividades dos sistemas simpático e parassimpático tendo por base a Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC). A VFC já se encontra bem fundamentada no que diz respeito à monitorização de dor procedimental em recém-nascidos e lactentes, no entanto a integração desta informação no procedimento de decisão da metodologia de sedação-analgesia a implementar ainda não se encontra validada.
• Um estudo realizado por Faye et al (2010) em 28 recém-nascidos após procedimentos cirúrgicos major concluiu que a VFC pode ser utilizado como indicador na avaliação de dor prolongada em recém-nascidos.
• O objetivo do presente estudo é avaliar a utilidade do NIPE relativamente à monitorização da dor e como essa informação pode auxiliar na tomada de decisão relativamente às metodologias de sedação-analgesia a adotar em lactentes que necessitam de ventilação mecânica. Neste estudo foi utilizado o monitor NIPE para avaliação da dor em recém-nascidos e lactentes e a metodologia do estudo teve por base a comparação do valor NIPE e a avaliação simultânea usando uma escala comportamental (COMFORT-B) para monitorização da dor.
• Este estudo conseguiu demonstrar que os valores NIPE (NIPEi e NIPEm) relacionam-se com os níveis da terapêutica de sedação-analgesia adotada da mesma forma que os diagnósticos de dor realizados através das atuais ferramentas em utilização – escalas comportamentais, apresentando a vantagem de possibilitar uma monitorização contínua no tempo o que possibilita ajustes de dosagem e posologia ao longo do tratamento.
• Limitações do estudo: pequeno estudo piloto com uma amostra pequena e heterogénea. Mais estudos com amostras maiores e menos diversas são necessários para validar estas conclusões. 

Highlights do estudo

A dor é uma das questões centrais no cuidado ao doente, não existindo no momento nenhuma forma objetiva de a quantificar.

Tendo em conta a estreita relação entre a dor e nociceção, especialmente em áreas como a Anestesiologia e Cuidados Intensivos, vários monitores de nociceção têm vindo a ser desenvolvidos ao longo dos últimos anos, destacando-se o ANI (Analgesia Nociception Index) produzido pela MDoloris, Loos, França.

Metodologia e resultados do estudo

Neste artigo de revisão bibliográfica teve por base 226 artigos publicados entre 2011 e 2022 e disponíveis na base de dados eletrónica Pubmed. Artigos científicos resultantes de ensaios clínicos aleatorizados e controlados com uma amostra relevante foram tidos como de especial interesse na posterior análise de bibliografia a incluir nesta revisão.  

Alguns estudos observacionais (Ledowski et. al, 2013; Boselli et al, 2013) analisaram a relação entre os valores ANI e a escala numérica de avaliação da dor em doentes hospitalizados na Unidade Pós-Anestésica. Os resultados de ambos os estudos sugerem que o monitor ANI pode ser uma ferramenta útil na previsão atempada da dor pós-operatória.

Os autores analisaram também publicações que abordam o papel do monitor ANI no contributo para a redução de consumo de opióides intraoperatórios, concluindo que a escolha da estratégia anestésica pode influenciar diretamente nesta questão. O ANI apresenta-se mais eficaz na [MC1] redução de consumo de opióides intra-operatórios com propofol e remifentanil versus sevoflurano e fentanil (Sabourdin et tal).

Outros estudos (Theerth et tal, 2018; Migeon et tal, 2013) analisaram a utilidade do monitor ANI na determinação da eficácia de anestesia loco-regional, tendo existido evidências que o monitor ANI é capaz de prever ineficácia do procedimento anestésico loco-regional com uma sensibilidade de 78% e especificidade de 62%, para valores de ANI < 51.

Conclusões

A evidência científica publicada permite afirmar que o monitor ANI apresenta-se como uma solução de interesse na monitorização da nociceção em doentes sujeitos a procedimentos anestésicos, tanto durante como imediatamente após o mesmo, tendo sido também evidenciada a sua aplicabilidade em doentes críticos em hospitalizados em Unidades de Cuidados Intensivos.

Novos estudos randomizados e com amostras robustas são necessários para validar esta tecnologia inovadora e confirmar as suas vantagens na personalização da técnica anestésica, mas os resultados obtidos até ao momento indiciam que o monitor ANI tem potencial para ser uma ferramenta preponderante não só na monitorização da nociceção mas também em outras áreas de interesse na medicina.

Highlights do estudo

A mais recente literatura tem demonstrado um interesse crescente na redução do consumo opióides no peri-operatório. Vários eventos adversos estão relacionados com o uso de opióides, nomeadamente náuseas, vómitos, prurido, obstipação, depressão ventilatória, entre outras.

Desta forma, os autores deste estudo inferem sobre a necessidade de uma mudança na prática clínica, colocando como principal hipótese a adoção de um protocolo anestésico livre de opióides no período operatório.

O presente estudo analisa a eficácia, tolerabilidade e qualidade da recuperação pós-operatória de um protocolo de Anestesia multi-modal livre de opióides (OFA) suportado pela monitorização dos níveis de nociceção (ANI®).

Metodologia e resultados do estudo

O estudo em análise é um estudo observacional retrospetivo que decorreu no Hospital Universitário de Rennes, França, tendo sido incluídos um total de 311 participantes elegíveis, que receberam o protocolo de anestesia OFA por via endovenosa.

Durante o estudo, não se verificaram eventos adversos severos de morte ou comorbilidades graves.

A monitorização dos níveis de nociceção através do ANI® permitiu controlar a resposta fisiológica ao stress cirúrgico de forma adequada. Este protocolo levou a que uma baixa quantidade de morfina tivesse de ser administrada aos pacientes na Unidade Pós-Anestésica (média de 2 mg/paciente).

Estabilidade cardiovascular foi mantida com MAP de 78,2 +- 8,4 mmHg.

O nível máximo de dor reportado foi de 2.1 +- 2.7 (escala NRS).

Apenas 38.3% dos pacientes observados necessitaram de resgate analgésico com Morfina na Unidade Pós-Anestésica. Nenhum dos pacientes necessitou de iniciar PCA Morfina na Unidade Pós-Anestésica.

Conclusões

Os resultados deste estudo demonstram que a aplicabilidade da técnica OFA é segura e fiável, sendo a monitorização da nocicepção (ANI®) um indicador essencial durante todo o processo.

A respostas cardiovascular e inflamatória foi controlada de forma eficaz, através de uma abordagem anestésica multimodal.

Mais estudos são necessários para validar esta mudança de paradigma.