Anestesia Total Intravenosa (TIVA)
A Anestesia Total Intravenosa (Total intravenous anesthesia - TIVA) é uma técnica de anestesia geral que utiliza uma combinação de agentes administrados exclusivamente por via intravenosa sem recurso a agentes de inalação (Gás Anestésico)1.
Existe um argumento sólido para a utilização da TIVA em alguns casos de doentes em que a administração de anestesia por inalação é impossível ou desvantajosa ou em casos em que o sistema de administração de anestesia tradicionais podem não estar disponíveis ou não ser viáveis. Noutros casos, o recurso à TIVA pode tornar o processo mais eficaz e vantajoso para o doente.
Em comparação geral com as técnicas anestésicas voláteis tradicionais, a TIVA apresenta diversas potenciais vantagens. Estas vantagens incluem a incidência reduzida de náuseas e vómitos no período pós-operatório, menor contaminação atmosférica, uma recuperação mais rápida e previsível, uma maior estabilidade hemodinâmica, a preservação da vasoconstrição pulmonar hipóxica, a redução da pressão intracerebral e uma redução no risco de toxicidade orgânica.
Nos últimos anos, a TIVA tem vindo a tornar-se mais popular, prática e possível devido a duas razões principais, em primeiro lugar, as propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas de medicamentos como o Propofol e de novos opióides de ação rápida que os tornam mais adequados para administração intravenosa. Em segundo lugar, os novos conceitos de modelação farmacocinética em conjunto com os avanços da tecnologia de bombas de perfusão, que permitem a utilização de algoritmos como as Perfusões Controladas por Objetivo (TCI)2.
Em comparação com a anestesia tradicional por inalação, os benefícios inerentes à TIVA através de uma Perfusão Controlada por Objetivo (TCI) tornam a técnica mais eficaz e simples para o prestador de cuidados de saúde, ao mesmo tempo que proporcionam uma recuperação mais rápida e confortável ao doente3.
A TIVA é uma técnica puramente anestésica. Quando utilizada em casos em que será necessário efetuar um controlo pós-operatório da dor, podem ser aplicadas estratégias multimodais de controlo da dor, como a administração de uma anestesia regional, para utilização no pós-operatório, antes da administração da TIVA promovendo assim uma melhoria da recuperação do doente4.
Prescrição
A TIVA pode ser administrada com recurso a um único fármaco ou a uma combinação de fármacos. O perfil farmacológico (farmacocinética) do fármaco ajuda a esclarecer as respetivas implicações clínicas, facilitando a escolha do fármaco. Os grupos de fármacos mais utilizados incluem hipnóticos e opióides de ação rápida5. A descoberta do Propofol nos anos 70 revolucionou a utilização da TIVA. É atualmente o único agente hipnótico intravenoso ativo adequado para indução e controlo da anestesia. As técnicas de TIVA baseadas em Propofol possuem muitas vantagens que incluem a rápida recuperação da consciência e da função psicomotora, a agilização do tempo de recuperação, o efeito antiemético e uma menor incidência de náuseas e vómitos pós-operatórios6. Dependendo do quadro do doente ou do tipo de procedimento a ser efetuado, o Propofol pode ser combinado com opióides, relaxantes musculares, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), etc. Quando se utiliza a TIVA através de TCI, é preferível utilizar opióides de ação rápida como o Remifentanilo. Recentemente verificou-se que a TIVA através de TCI combinada com Remifentanilo e com Propofol controlava de forma eficaz as respostas intraoperatórias ao mesmo tempo que permitia uma recuperação rápida da anestesia em cirurgias programadas de doentes hospitalares7. Também foram observados resultados semelhantes em cirurgias de doentes em ambulatório.
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Acesso ao doente
Uma vez que a TIVA é administrada exclusivamente através de uma perfusão intravenosa a escolha reside entre um dispositivo de acesso venoso central ou periférico. Muitas vezes é a afeção do doente ou o número e tipo de fármacos que serão utilizados que determinam esta seleção. Em intervenções de curta duração, em que um acesso venoso prolongado não é considerado necessário, poderá ser utilizado um cateter intravenoso. Em doentes em que se espera que sejam necessárias perfusões após o procedimento (por exemplo em doentes com quadro clínico crítico) ou em doentes cujo regime farmacológico seja incompatível, recomenda-se a utilização de um cateter central venoso multilúmen. Em doentes neonatais ou pediátricos, também pode ser utilizado um dispositivo de acesso intravenoso craniano.
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Preparação
A metodologia da administração da TIVA através de TCI depende em grande medida da escolha ou do regime de fármacos selecionados, que consequentemente influencia o processo de preparação dos fármacos. Os fármacos escolhidos podem ou não estar disponíveis em frascos ou ampolas de vidro ou plástico, prontos a utilizar. Os fármacos prontos a utilizar podem ser diretamente extraídos para seringas ou através de um filtro. No caso de fármacos que necessitam de ser misturados, podem ser utilizados sacos de mistura ou dispositivos de mistura sem agulha. Em alguns casos podem ser disponibilizados kits para intervenções específicas para processos que incluam todos os dispositivos, compressas e pensos necessários em função do método escolhido ou da combinação de fármacos utilizada. Estes kits podem ajudar a tornar todo o processo mais seguro e eficaz.
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Administração
Tal como acontece na preparação dos fármacos e da via de acesso ao doente, os métodos e os fármacos escolhidos para serem administrados através da TIVA determinam a escolha do dispositivo de administração dos fármacos. Em casos de indução ou de injeção de um analgésico anteriormente à da indução da anestesia, poderá ser utilizada uma seringa. Em anestesias administradas através de um algoritmo de TCI, pode ser utilizada uma bomba de seringa inteligente. Nos últimos tempos, a sofisticação das bombas de perfusão com seringa tem vindo a desenvolver-se a grande velocidade. As bombas atuais integram algoritmos de TCI com algoritmos comuns para os fármacos de TIVA mais frequentemente utilizados. As bombas também dispõem de seringas dedicadas e linhas de extensão específicas que permitem a perfusão de mais do que um fármaco em simultâneo. Para efetuar a combinação ou divisão também pode ser utilizada uma torneira de 3 vias.
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Pós-Alta Médica
Por si só, a TIVA não ajuda no controlo da dor no pós-operatório, no entanto, quando utilizada numa abordagem de controlo da dor multimodal, nomeadamente em combinação com anestesia regional, pode ser fornecida uma analgesia continuada. Caso não seja administrada uma anestesia regional ou caso a dor no pós-operatório possa ser controlada através da perfusão de analgésicos por via IV, a mesma bomba inteligente pode ser imediatamente mudada para esta terapia, ajudando assim a melhorar a satisfação do doente.
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Referências
- ‘Total Intravenous Anesthesia using a target controlled infusion – A pocket reference’, College of Anesthesiologists, Academy of Medicine Malaysia (retrieved 07.10.15).
- Campbell, L., Engbers, F. H., & Kenny, G. N. (2001). Total intravenous anaesthesia. CPD ANAESTHESIA, 3(3), 109-119.
- Ozkose, Z., Ercan, B., Ünal, Y., Yardim, S., Kaymaz, M., Dogulu, F., & Pasaoglu, A. (2001). Inhalation versus total intravenous anesthesia for lumbar disc herniation: comparison of hemodynamic effects, recovery characteristics, and cost. Journal of neurosurgical anesthesiology, 13(4), 296-302.
- Aunac, S., Carlier, M., Singelyn, F., & De Kock, M. (2002). The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia. Anesthesia & Analgesia, 95(3), 746-750.
- Nora, Fernando Squeff. (2008). Total intravenous anesthesia as a target-controlled infusion: an evolutive analysis. Revista Brasileira de Anestesiologia, 58(2), 179-192. Retrieved October 07, 2015, from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942008000200011&lng=en&tlng=en. 10.1590/S0034-70942008000200011.
- Absalom A & Struys M. An Overview of TCI & TIVA. Second Edition., 2011; Gent: Academia Press
- Hogue, C. W., Bowdle, T. A., O'Leary, C., Duncalf, D., Miguel, R., Pitts, M., ... & Batenhorst, R. (1996). A multicenter evaluation of total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol for elective inpatient surgery. Anesthesia & Analgesia, 83(2), 279-285.