Conexões neuraxiais e periféricas incorretas: como podem conduzir à administração de medicação através da via errada
Highlights do estudo
Foi realizada uma revisão da literatura com o objetivo de identificar casos de erros de conexão nos mecanismos de administração medicamentosa do sistema nervoso periférico e neuraxial que levaram a erros na administração de medicação. Esta revisão abrange um período de 20 anos (1999-2019) e incluiu a literatura médica publicada (PubMed e Embase) e documentos de acesso público. Setenta e dois documentos, representando 133 casos de estudos e 42 medicamentos únicos foram considerados relevantes.
O evento mais frequentemente relatado envolveu administração de um medicamento epidural por via intravenosa (29,2% dos eventos); uma proporção semelhante de eventos (27,7%) envolveu a administração de um medicamento intravenoso por uma linha epidural. Medicamentos destinados à administração intravenosa, mas administrada por via intratecal, foram responsáveis por 25,4% dos eventos.
Nos casos mais graves, os resultados estavam diretamente relacionados com a toxicidade do medicamento que foi administrado de forma não intencional pela via incorreta.
Metodologia e resultados
Este artigo de revisão bibliográfica teve por base cerca de 200 publicações únicas para análise do texto integral; destas, 72 documentos representando 133 casos de estudo foram considerados relevantes e, destes casos, 130 foram incluídos na análise final (três foram excluídos devido a informações incompletas sobre a via exata de administração do medicamento).
As fontes dos casos de estudo foram relatórios de casos publicados e estudos clínicos (incluindo manuscritos de revistas e resumos de congressos científicos), bem como alertas de políticas nacionais que incluíam resumos de casos de estudo.
Foram identificados casos de estudo de 25 países distribuídos por 6 continentes (África, Ásia, Austrália/Nova Zelândia, Europa e América do Norte e do Sul).
Conclusões
Constatou-se que os 130 casos de conexão incorreta se encontravam distribuídos em vários cenários, desde medicação que deveria ser administrada por via epidural a ser administrada por via intravenosa até medicação de uso tópico que foi administrada por via intratecal.
Após análise pormenorizada, foi possível afirmar que foram registadas 16 mortes de doentes devido à administração errada de quimioterapia, 4 por administração incorreta de relaxantes musculares, 4 relativas a anestésicos locais, 1 por opióides e 1 no âmbito antifibrinolíticos. Totalizando desta forma 26 mortes em 130 casos analisados de conexões incorretas.
Para além de morte, foram identificados desfechos graves, incluindo paraplegia, paraparesia, lesão da medula espinhal e convulsões devido à administração incorreta dos seguintes medicamentos: vincristina, gadolínio, diatrizoato de meglumina, doxorrubicina, mercurocromo, paracetamol e cloreto de potássio.
As informações retiradas destes casos de estudo confirmam que os eventos de conexão incorreta, levam a erros na administração medicamentosa, que por sua vez podem causar lesões graves e até morte.
Esta caraterização abrangente dos eventos foi efetuada para melhor informar os clínicos e decisores, de que é emergente estabelecer medidas e estratégias que visem reduzir o risco para os doentes.